Составляется работником

Применительно к ст. 137 ТК РФ

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)

Заявление об удержании неотработанной суммы
аванса при увольнении

Ознакомившись с проектом приказа об удержании из моей заработной платы неизрасходованного аванса на служебную командировку в размере_______(укажите размер), полученного мной______(укажите дату) в сумме________ (укажите сумму), заявляю следующее.
С учётом момента удержания, которое происходит не позднее одного месяца со дня окончания срока, установленного для возвращения аванса, я не оспариваю ни оснований, ни размеров удержания в размере _____(указать размер в руб) из суммы начисленной мне за______ (указать месяц) заработной платы.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)               

«Подпись _______(ФИО) удостоверяю»

Начальник отдела кадров__________(ФИО)

«     »_______20__г.