Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 3 ст. 60.2  ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма

(Укажите должность)
                                                     (Укажите наименование организации)
(Укажите Ф.И.О. адресата)

Укажите дату и номер (при необходимости)

Заявление об отмене временного совмещения

Прошу с «__» _____________ 20__ г. отменить данное мне поручение от_______(указать реквизиты) о выполнении в течение установленной продолжительности рабочего дня наряду с работой, определенной трудовым договором, дополнительной работы по должности_______ (укажите наименование должности)

"___"__________ ____ г.

______________/____________________
     (подпись)                   (Ф.И.О.)

«Заявление получил»
____________________(ФИО должностного лица)
«»___20__г.