Составляется работником

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося работника, адрес для переписки)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с п. (укажите пункт локального нормативно акта работодателя) прошу оказать мне материальную помощь в размере (укажите размер) в связи с (укажите причину, в соответствии с которой Вам требуется материальная помощь).
О результатах прошу сообщить письменно.

Приложение:
1. Копии документов, подтверждающих обстоятельства, в связи с  которыми
необходима материальная помощь.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)