Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 93 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма
_____________  __________________
                                                                                                                  (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося)  

адрес для переписки                                                                                   

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе на работу в режиме неполного рабочего времени

В соответствии с ч. 1 ст. 93 ТК РФ прошу с «__» _______ 20__ г. перевести меня на работу в режиме неполного рабочего времени, установив мне ___ (указать вариант режима неполного рабочего времени: неполный рабочий день, неполную рабочую неделю или иное) и график рабочего времени (указать) в связи с тем, что ___ (указать основание, по которому работодатель обязан перевести Вас на работу в режиме неполного рабочего времени).

Приложение: (указать реквизиты приложенных документов, подтверждающих Ваше право на работу в режиме неполного рабочего времени).

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                              (подпись)