Составляется работником

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)

Об освобождении от работы

На основании ч. 1 ст. 186 ТК РФ прошу освободить меня от работы_______ (укажите дату) в связи со сдачей крови и связанным с этим медицинским обследованием, которые запланированы на_______(укажите даты).
Подтверждающие документы представлю позднее.
Письменный ответ на это обращение не требуется.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)