Составляется работником

Применительно к ст. 173 – 176 ТК РФ

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)

Заявление
 о предоставлении дополнительного отпуска
для прохождения промежуточной аттестации

Прошу предоставить дополнительный отпуск с сохранением среднего заработка с___ (укажите дату) по_____ (укажите дату) продолжительностью _____ календарных дней для прохождения промежуточной аттестации в______ (укажите наименование учебного заведения).

Приложение: справка-вызов от_____ (укажите дату и номер).

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)